ご存じでしょうか？小さなお子様にも、「睡眠時無呼吸」という病気があります
強いいびきがあれば疑いをもって、睡眠中のお子さまの姿を注意深く観察してみてください

睡眠時無呼吸症候群とは

成人の場合では「睡眠中の１時間あたり、１０秒以上の無呼吸発作（息がとまる）が５回以上あること」です。寝ている最中に舌の付け根が息の通り道をふさいで、深い睡眠をとれないことによって起きるさまざまな症状のことを言います。
成人の場合、短期的には睡眠不足による眠気・集中力や判断力の低下から、交通事故や労働災害の割合が増えます。また長期的には動脈硬化が加速され、将来的に心筋梗塞や脳梗塞などの怖い病気にかかる割合が高くなります。メタボ・肥満・短い首・相対的に小さい顎の方に多く見られる病気で、無呼吸発作が20回以上あれば呼吸の補助器が必要です。これについては別の項目でご説明しておりますので、ご覧いただけますと幸いです。

小児の場合、成人のように肥満や骨格が原因ではなく、図のように特徴的な閉塞ポイントが３つあり

①アレルギー性鼻炎などによる、鼻の前方レベルの閉塞（要するに鼻づまり）
②大きなアデノイドによる、鼻の後方レベルでの鼻呼吸の障害
③口を開けて見える場所にある、大きな扁桃腺によるのどレベルの障害

が原因の特徴としてあげられます。またこれらが同時に起きて複数の場所で閉塞している場合もあります。

①のアレルギー性鼻炎にはまずは薬物療法ですが、それでも対応困難であれば舌下免疫療法や手術を考慮する場合があります。
②の場所でアデノイドが大きいと鼻を経由した呼吸ができず、「口呼吸」ばかりでいつも口がポカンと開いており、そこから発見されることもあります（＝アデノイド顔貌）。
特に②、③が睡眠時無呼吸の原因と考えられるお子様の場合は、積極的に手術をお勧めします。大人と比べ、小児の場合は手術だけで大幅に改善することが多いということが経験的に知られています。

※②の「アデノイド肥大」の場合で、治りにくい滲出性中耳炎が同時に存在していれば、鼓膜に換気チューブ留置を同時に行う場合もあります。

※手術で②、③の場所が広くなっても、①のアレルギー性鼻炎があれば、それによる粘膜の腫れは残りますので、引き続き治療は必要です。
※正式には、②のアデノイドは「咽頭扁桃：いんとうへんとう」、③の「扁桃腺」は「口蓋扁桃：こうがいへんとう」と呼ばれます。

※成人の閉塞性睡眠時無呼吸は、口を開けて見えない、さらに奥の舌の付け根が塞がるポイントとなり、重症の場合は呼吸の補助器（CPAP：シーパップ）による治療が中心となります。

小児の睡眠時無呼吸症候群では、特に、睡眠が深い時間に分泌され、体の様々な部分に成長を促進させる「成長ホルモン」という物質が減ることが知られており、成長に対する悪影響を考え軽度であっても早期の治療が望ましいとされています。

お子様にこんな様子はありませんか？？

• うるさいいびきがある・いつも口が開いている・起こしても起きない
• いつも眠そう・だるそう・寝相が極端に悪い・仰向けで寝られない
• 疲れやすい・疲れてすぐ不機嫌になる・怒りやすい・協調性がない・キレやすい
• 寝ている間に胸がへこむ・すでにへこんでいる（胸郭の変形、漏斗胸）・姿勢が悪い・頭痛を訴える
• 食事が遅い・お肉など硬い食べ物を噛み切れない・食が細い・体格が小さい・あまり噛まないせいであごが小さい、歯並びが悪い・口を閉じたままでは咀嚼できない（くちゃ食い）…
• 年長さん以降でも昼寝している・おねしょがある・集中力がない・友達とよくけんかする…
  などなど

️何が起きているかくわしくみていきましょう

まず、いびきがうるさいという点ですが、大人と違い、まず口や顎のサイズ自体が成長途中で小さいという背景があります。もともと扁桃腺が大きいお子さんは、その分、のどの空間の大半が扁桃腺でふさがれているような状態になります。

また大人と違ってよく動き、コロコロしているため、吸う息に引き込まれて、のどの奥にはまりこみやすいという特徴があります。掃除機の筒の先端にボールがはまり込むような状態がのどの奥で起きます。また、鼻がつまっていたりすれば余計に内向きの圧力がかかり、のどの奥が布団圧縮パックのような状態になるため、ガーガーかいていたいびきが急にシーンとなるような息の止まり方がおきます。姿勢によって息がとまり苦しくなるのでしょっちゅう寝返りを打ちます。本当に重症のお子様は、仰向けで寝ることができず、リクライニングシートのように体を起こした状態でないと寝られないというケースも経験したことがあります。

結果として、眠りが寸断され、質の良い十分な睡眠を取ることができません。そうすると当然起きられず、そして、起きられてもとてもだるい・しんどいので、機嫌よく過ごすことができません。

幼稚園、保育園、小学校低学年ではお友達と積極的に人間関係を作っていかないといけない時期なのに、睡眠がとれていないことで怒りやすくキレやすくなります。小児期の睡眠不足は、眠気というより不機嫌という形で表出するケースが多いそうです。しかも、それは病気のためであり、自分では治せないという状態なので、気付かれなければ、大切な社会性の獲得の時点で失敗してしまいかねません。

また、当然、授業には集中できず、学習面においてかなりのハンディキャップとなる可能性があります。（ただ、いわゆる「発達障害」といわれるような症状との鑑別は時間をかけ慎重に対応する必要があると考えています。）

また、成長ホルモンと呼ばれる、体にとって大切な成長のための因子があります。脳で生産され、体の各臓器へと分配され、様々な組織で成長を促す化学物質ですが、深い睡眠が一定時間確保されないと分泌されないという性質があります。当然、眠りが妨げられると、「寝る子は育つ」の逆の状態となり、成長が妨げられます。比較的小さな体格として症状が現れることがあります。

また、同時にこの病気では、鼻が詰まっていて、アデノイドや扁桃腺が大きい、といった状態なので、硬いもの・たくさん噛まないといけないものは、噛んでいる間にすぐに息苦しくなります。そのためしんどくなって飲み込むまでに至らない、あごが疲れてしまって吐き出してしまう…ということが時々見られます。また、息苦しさから口を閉じてものを噛むことができないので、本人にそのつもりはないのに「行儀の悪い子」「クチャラー」といった扱いをされがちです。

つまり、この、アデノイドや扁桃の大きさのせいで息の通り道が塞がれているお子様は鼻呼吸が苦手で、そのため噛むことが苦手です。ものを噛んでいるとすぐに息苦しくなり、噛まないことが当たり前となり、すぐにものを飲み込むか、噛み切れずお肉など硬いものを吐き出してしまう…どうしても顎の発達はおろそかとなり、永久歯の生える頃には歯並びの悪さ、乱ぐい歯といった状態になることもあります。最近は若い人のなかで「口ゴボ」などという、馬鹿にしたニュアンスを含む呼び方もあるそうです。もちろん口呼吸のくせだけが、顎の発達を妨げる原因となるわけではありませんが、わりと関係が深いと自分は個人的に考えています。

容姿が気になる年となると、歯医者さんで歯列矯正をされることもあるでしょう。それでも口呼吸がくせになった状態で歯列矯正を行うのは、かなりの負担ではないでしょうか。

「食が細くて小柄」というお子さんは、好き嫌いや偏食が原因ではなく、アデノイドや扁桃が不必要に大きく、食事でものを噛む時に息苦しいから噛めない、だから食べられない、そして睡眠不足からくる成長ホルモン不足だったのでは、と、手術治療後にやっと説明がつくようなケースも時にあります。

我々の体は、息を吸い込む時、体は酸素を取り込もうと、横隔膜という膜をさげ、肋骨をひろげ、肺を膨らまそうとします。この時、大きな扁桃腺や鼻づまりがあると、口と鼻がふさがれた状態で息を吸い込もうとすることになり、体には内向きに圧力が強くかかります。スポイトで水を吸い上げるときに、ゴムでできた袋をおさえるような場面を思い浮かべて頂くとわかりやすいかと考えます。
ちなみに、この茶色のゴム風船は、耳鼻科で鼻の奥・耳の奥に空気を送り込む治療で使用するポリッツェル球というゴムでできた道具なのですが、こちらが内向けにへしゃげて変形しているのがおわかりになるでしょうか。内向けに圧力がかかった状態のご理解につながれば幸いです。

この写真のように、のどの奥に扁桃腺が強くはまり込むと、息を吸う時に体の内側へ向けて強い圧力がかかります。

「漏斗胸：ろうときょう」という胸の形が変形する、くぼんだ形に変形する疾患がありますが、小さなお子様の睡眠時無呼吸の重症例では、この内向けの圧力が漏斗胸の原因のひとつとなってしまうことがあります。つまり、大人と比べて柔らかい肋骨に対して、内向けの力が継続してかかり続け、だんだんと肋骨が内へむかって変形していきます。最終的に胸の前の壁がへこんでしまい、肋骨の矯正手術を受ける必要が生じる…といったことが起こりかねません。
また、内向けのちからが胸郭にかかっていると、水分の移動がおきます。教科書の言葉をかなりかみくだいた雑な説明になりますが、手足の末端にある水分が内向けの圧力に負けて胸の中心に吸い上げられるような形で移動するような現象が起こります。そうすると、心臓にたくさん不要な水がたまります。そうなると、これが体にとっては「心臓にたくさん水が貯まっている！捨てないといけない！」という勘違いがおきます。成人ではこれが夜間の頻尿となって現れ、小さなお子様には「おねしょ」という形で現れます。夜間の尿意はまたさらに睡眠を分断し、睡眠の質を下げます。

また、特に成人の場合、この水分の負担は、心臓疾患を悪化させます。心臓が内向けの圧力によって圧迫されていながら、同時にその力にさからってひろがって水を吸い上げないとけないという、ブレーキとアクセルを同時に両方きかせるような負担となり、不整脈の原因となったり、心筋梗塞などのあとの心機能の低下にさらに追い打ちをかける事態となります。

こどもの睡眠時無呼吸症候群の特徴…検査が難しい！そしてしっかりした統一基準が今のところない

今のところ、日本国内に「この数字が◯◯以上であれば手術を行うべきです」といったような、わかりやすい数字が示された標準的な基準があるわけではありません。しかも、寝ている間に酸素飽和度の低下の有無を記録するパルスオキシメーターの検査も、検査を行った自分の経験・思い出の中ではありますが、お子様の場合、しっかり朝まで記録できていたケースはあまりありませんでした。というのは、どうしてもお子様の場合は指が小さく、センサーがズレやすいのと、睡眠中無意識にセンサーを外しがちなのです。また一泊入院で行う検査も、小児例に対応している病院は少なく、慣例的には上に記載したような、特徴的な所見をもとに判断する傾向があります。また、色々な手術を行うべき基準の試案は提案されていますが、結局、医師の経験に依る傾向があります。

耳鼻科の医師にとっては、そういった苦しそうな息をしていたお子さんが手術で元気になる、ご両親に「こんなに静かに寝ている我が子をみたことは今までなかった」とおっしゃっていただいたりということは、日常の風景として、たくさん経験してきていますので、不安な場合はよくご相談頂ければと存じます。

（手術の前後をあまり見たことのない先生は、どうしても手術を避ける傾向にあり、手術に関してはやはり耳鼻科の医師に相談していただければと、個人的に考えています。）

扁桃腺やアデノイドの手術は全身麻酔ですか？

昔（約４０年前）は局所麻酔で行っていた模様なのですが、今では通常は全身麻酔で約１時間程度の手術です（麻酔準備に３０分、術後の覚醒に３０分、合計２時間程度が標準）。
術後、食事の通り道にむき出しの大きな口内炎のような傷口ができるので、そこがある程度落ち着くまでは約１週間程度必要になり、その間は入院が必要となります。入院中は、傷口にさわらないように、水気が多くて柔らかい食べ物を取ってもらいます。
病院にもよりますが、他のごきょうだいを預けたり、病院へ付き添い、泊まるなどの親御さんのご協力が必要な場合もあります。
アデノイドの手術だけなら、そこまで長い入院は不要で、２泊３日程度となる病院が大半と考えます。
また、手術からトータル２週間程度は術後出血の注意が必要で、退院後の約１週間程度は汗をかくような激しい運動や、ゆっくり湯船につかってあったまるなどのことはできません（軽いシャワー程度なら可能でしょう）。また、遠方への旅行などは術後出血の際の対応を考えて、避けて頂くことが必要です。（旅行で行くような、リゾート施設のある離島や山中では、扁桃摘出後の術後出血にすぐ対応可能なように耳鼻科の医師・麻酔科の先生・複数の看護師さん達が、すぐに集まれる状態として備えてくれているような病院はまず存在しません。）

扁桃腺を取ると免疫の機能が落ちるのでは？

扁桃組織は免疫にかかわる器官で、特に幼少期の場合は「免疫の学校」というような役割を果たしていると考えられていますが、概ね４才くらいになるとその役割は低下すると考えられています。
また、術後粘膜表面の免疫たんぱく（IgA）が一時的に減るというデータが確認されていますが、かといってそのために「普通ならまずかからないような病気に、手術後にかかりやすくなる」、「弱っちいバイキンにもやっつけられやすくなる」…といったような、手術自体が明らかな免疫の低下を引き起こすという事実やデータは今のところないとされています。

「成長すると扁桃腺やアデノイドは縮む」と言われたことがあり、今は様子をみておきたいのですが…

確かに、成長とともに顎が発達して相対的に扁桃が小さくなり、狭い息の通り道が広がると言う考え方もありますし、事実そういった傾向もあります。

しかし、もともと食事中に息苦しくなってしまって、「ものをよく噛む」という、顎の成長を促す行為自体が今までずっと苦手だったようなお子様の場合、自然な顎の成長・発達にともなう改善はあまり期待できないと想像されます。
すでに症状が長期間存在していて、見るからに負担がかかって苦労しておられる、親御さんの心配・心労も強いようなケースでは、「このまま様子を見ていても自然に改善する可能性は低い」という判断をどこかで行うことも必要と考えます。
特に幼児の場合、苦しいのが当たり前でも、それがずっとそのお子さまにとっては自然な状態だったため、自分で自分が病気であるということに気がつくことはまずできません。手術で劇的に症状が改善するケースも珍しくなく、手術後にご両親が「こんなに静かな寝姿をみたことがなかった！」と、お子様の姿にびっくりされることも多々あります。このため、耳鼻科では、扁桃組織が小さくなるかわからないままで、長期間苦しい症状を放置するよりも、身体的成長・精神的発達の両方に悪影響であるとの観点から、手術に踏み切る判断を優先することが多いと考えます。

発達障害への影響は？

睡眠不足が強く影響している症状に関しては、手術によってある程度の改善が期待できます。しかし、効果はやってみないとわからない面も多々あります。
また、手術によって改善が期待されるのは睡眠の質なので、そもそもの脳の機能障害や発達障害が手術によって直接治癒ないし改善されるわけではありません。ただ、もともと発達障害がある上に、睡眠の質の悪さが目立つようなお子様には、負担を減らすという意味では、手術に価値があると考えます。